Aanvraag toevoeging Pilot bewindvoerder Wsnp

Zaakcode O033

Wsnp-bewindvoerders die deelnemen aan de Pilot Wsnp (Regeling pilot toevoeging verzoek toelating Wsnp) vragen via dit formulier de toevoeging aan voor hun te leveren rechtsbijstand.

Zowel de Wsnp-bewindvoerder als de rechtzoekende dienen dit formulier te ondertekenen.

Als de handtekening van de rechtzoekende ontbreekt en de Wsnp-bewindvoerder als gemachtigde de toevoegingsaanvraag ondertekent, verklaart hij daarmee dat de rechtzoekende op de hoogte is van bovengenoemde verklaring.

Nadat u het formulier hebt ingevuld, kunt u het downloaden om te ondertekenen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Zaakcode O033

1. Gegevens Wsnp-bewindvoerder

Naam Wsnp-bewindvoerder *

Kantoornaam *

Telefoonnummer *

2. Persoonsgegevens rechtzoekende

Voorletters *

Voorvoegsel

E-mailadres *

3. Huidige leefsituatie rechtzoekende

Is de rechtzoekende alleenstaand? *

Ja

Nee

Voert rechtzoekende een gemeenschappelijke huishouding met een partner? *

Ja

Nee (ga verder met vraag 5)

4. Persoonsgegevens huidige partner

Voorletters

Voorvoegsel

Geboortedatum

5. Adresgegevens rechtzoekende basisregistratie personen (BRP)

Postadres

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer

Is rechtzoekende bij de gemeente (BRP) ingeschreven op dit adres? *

Ja (ga verder met vraag 6)

Nee

Wat is het BRP-adres en de gemeente van inschrijving?

Straat en huisnummer

Postcode en gemeente

Waarom wijkt het postadres af van het BRP-adres waarop rechtzoekende staat ingeschreven?

6. Zaakgegevens

Stuur een kopie van het verzoekschrift 284 Fw mee.
Zaakcode betreft O033.

Inkomstenbron rechtzoekende *

Particulier

Zzp'er / (ex-)ondernemers

7. Verklaring rechtzoekende (aanvrager)

De rechtzoekende (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat:

De Belastingdienst (op verzoek van de Raad voor Rechtsbijstand) met behulp van het burgerservicenummer (BSN) de gegevens van het inkomen en vermogen verstrekt (indien van toepassing ook van de partner);
De Raad voor Rechtsbijstand bij de gemeente van inschrijving (bij de gemeentelijke basisadministratie) de persoonsgegevens en het BSN
controleert (indien van toepassing ook van de partner);
Als er sprake is van een vreemdelingennummer, de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisvoorziening Vreemdelingen de persoonsgegevens en het vreemdelingennummer controleert;
De (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de rechtzoekendeenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
Het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging;
Hij door ondertekening van de aanvraag een eventueel recht op proceskostenvergoeding (vergoeding voor de salariskosten van de bewindvoerder) overdraagt aan de bewindvoerder.

De rechtzoekende (ondergetekende) verklaart dat hij/zij alle gegevens volledig en naar waarheid heeft verstrekt.

*Als de handtekening van de rechtzoekende ontbreekt en de advocaat als gemachtigde de toevoegingsaanvraag ondertekent, verklaart hij of zij daarmee dat de rechtzoekende op de hoogte is van bovengenoemde verklaring.

Beveiligingsvraag *

Ga verder naar de volgende pagina om uw ingevulde gegevens te controleren en te downloaden.